О ПСИХОФИЗИОЛОГИИ МЕДИЦИНСКОГО ТРУДА | Знание 3/1973 05.01.1973

Невозможно сравнить работу медиков с каким-либо трудом других работников ввиду чрезвычайной специфики, уникальности медицинской деятельности. Постоянная огромная ответственность за состояние здоровья и жизнь больных, ежедневный контакт с большим разнообразием человеческих характеров, болезненных состояний, необходимость срочно и квалифицированно принимать решения, помня о том, что малейший промах может оказаться непоправимым, — все это характерно для профессий медика. Эта профессия требует большой самодисциплины, собранности, готовности к любым неожиданностям, огромного напряжения физических и духовных сил.

Необходимо еще раз подчеркнуть большую эмоциональную напряженность медицинского труда: наряду с чувством огромного морального удовлетворения, связанного с облегчением состояния больного, с его исцелением, врач и медсестра испытывают нередко чувство неудовлетворенности своей работой, ощущение собственного бессилия перед неизлечимыми заболеваниями, горечь потери больного.

Огромный диапазон психоэмоциональных и физических нагрузок, длительная работа в определенной иногда неудобной позе, обилие стрессовых состояний, ряд других неблагоприятных факторов не могут не отражаться на состоянии здоровья медицинских работников. Многие из них нередко жалуются на повышенную утомляемость, ухудшение общего самочувствия, падение работоспособности, головную боль, на неприятные ощущения в области сердца, снижение памяти и ряд других проявлений нервного истощения. По данным некоторых исследователей известно, что заболевания сердечно-сосудистой системы у лиц умственного труда отмечаются в 2 раза чаще, чем у людей, занимающихся преимущественно физическим трудом. Психоэмоциональное напряжение несомненно способствует возшТк-новению гипертонической болезни, атеросклероза, стенокардии и т. д.

Задачи психофизиологических исследований в здравоохранении сводятся в первую очередь к охране здоровья медицинских работников на основе рациональной организации труда и отдыха при оптимальном уровне производительности и высоком качестве работы.

Психофизиологические мероприятия должны обязательно проводиться с учетом специфики трудовой деятельности обследуемого контингента работников, после выяснения требований, которые предъявляются организму, его высшей нервной системе в процессе труда в тех или иных конкретных условиях.

Вот как могут быть названы основные направления исследований по психофизиологии медицинского труда:
1. Изучение закономерностей развития утомления и борьба с ним.
2. Разработка мероприятий по созданию благоприятного «психологического климата».
3. Мероприятия по улучшению личного отношения работников к своему труду, направленные на повышение:
а) моральной и материальной заинтересованности;
б) на повышение привлекательности труда.
4. Изучение психологических факторов при организации рабочих мест.
5. Изучение влияния гигиенической и эстетической обстановки на работоспособность и утомление врачей, фельдшеров, медицинских сестер.
6. Использование результатов психофизиологических исследований для рационального нормирования труда медицинских работников.

Необходимо учитывать большую сложность определения продолжительности рабочего дня у различных категорий медицинских работников. Выяснить оптимальную продолжительность рабочего дня — это значит определить время процесса восстановления сил после окончания работы, с тем чтобы человек к началу следующего трудового дня был вполне работоспособным. В настоящее время имеется лишь весьма ограниченное число методов исследования указанных процессов, да и они пока позволяют выявить лишь выраженные сдвиги в организме, свидетельствующие об утомлении. Остаточные следы утомления могут накапливаться изо дня в день, в течение недель, месяцев, года. Вот почему нельзя недооценивать ряда субъективных показателей при определении кумуляции утомления.

При учете огромного разнообразия деятельности медицинских работников необходимо помнить, что основным в их труде является умственное напряжение. Нервное утомление у медиков вызывается главным образом необходимостью длительной концентрации внимания, памяти, мыслительной деятельности, напряжения органов чувств (в первую очередь слуха и зрения).

Субъективным критерием утомления, как известно, является ощущение усталости. Ввиду того что в основе этого ощущения лежит возникновение процесса торможения, в коре головного мозга данный критерий может быть достаточно широко использован для постановки диагноза, тем более что именно медики могут дать наиболее квалифицированную оценку своим ощущениям.

В то же время следует учитывать, что возникновение торможения возможно при различных по характеру нагрузках, при разных уровнях снижения функционального состояния действующих систем и всего организма в целом. Значительную роль в возникновении ощущения усталости играют тип высшей нервной деятельности, степень восприятия и отражения тормозного процесса в сознании человека и ряд других факторов.

Объективные критерии утомления подразделяются на две группы: показатели снижения работоспособности и изменения в различных органах, системах организма, сопутствующих развитию утомления.

При учете специфики труда медицинских работников представляется важным провести детальное изучение динамики работоспособности в течение определенного отрезка рабочего дня (прием больных, операция, обход и т. д.), повторно в течение всего рабочего дня, недели, месяца.

И. Л. Векслер в работе «Труд амбулаторного врача» (1928), учитывая трудности в определении степени утоляемости врача во время поликлинического приема, кроме психофизиологических показателей, применил изучение вариаций в производительности работы врача. Автор использовал как количественные, так и качественные показатели изменения работоспособности. Количественным показателем служила кривая нарастания продолжительности времени приема первичного больного. Он выявил «постоянное, хотя и не совсем равномерное, нарастание величины промежутков времени, затрачиваемых терапевтом на одного первичного больного». Представляет интерес тот факт, что нарастание затрат времени на одного больного начинается с определенного момента и, давая небольшие ремиссии, К концу приема значительно падает. Для объяснения этого явления автор применил оригинальный качественный показатель — повторяемость диагнозов. По мнению Векслера, утомление врача прежде всего должно выразиться в некоторой автоматизации его работы, в «шаблонизации», что и приводит к «расплывчатой и повторяющейся» диагностике. Было прослежено закономерное явление: чем более проявляется у врача утомление, тем чаще повторяются диагнозы.

Определение количественного снижения работоспособности возможно лишь в тех случаях, когда врач, медсестра, фельдшер, акушерка выполняют совершенно однотипную работу в течение достаточно длительного отрезка времени, когда конечный результат может быть четко определен и оценен, т. е. наблюдается то, что называют монотонностью трудовых операций. Примером может служить проведение лаборантом однотипных, однообразных лабораторных исследований и т. д.

Оценка качественных сдвигов в работоспособности представляет немалые трудности и может быть с успехом использована пока лишь у немногих категорий медиков. Можно, например, проверить выборочно качество проведения того или иного лабораторного исследования (если оно проводится одним работником, многократно повторяясь в течение рабочего дня) или проконтролировать качество рентгенограмм, произведенных рентгенолаборантом в начале и в конце рабочего дня. Но и в таких случаях требуются детальный анализ трудового процесса, четкость экспертной оценки, тщательная статистическая обработка полученных данных.

Изучение динамических сдвигов в деятельности различных систем и органов, сопутствующих развитию утомления, — основа психофизиологических исследований. Эти сдвиги подразделяются на две группы: изменения со стороны высшей нервной деятельности и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхания и т. д.

Приступая к психофизиологическим исследованиям медицинских работников, необходимо отобрать из арсенала методов лишь те, использование которых будет адекватно поставленной задаче, те, которые дают возможность выявить функциональные сдвиги, связанные с утомлением, и, по возможности, не нарушают обычное течение работы врача или медсестры. Следует подчеркнуть, что многие авторы с большой осторожностью оценивают полученные материалы, справедливо указывая на необходимость более углубленных исследований и методических разработок.

Е. Е. Зингер и Ф. П. Галушка с соавторами, анализируя результаты физиологических исследований, выявили небольшую степень напряженности сердечно-сосудистой системы у цеховых терапевтов в течение рабочего дня и значительную вариабельность у них величин пульса и кровяного давления. Каких-либо закономерных сдвигов показателей скорости переработки зрительной информации и тональной аудиометрии не наблюдалось. Но при изучении простой и дифференцированной зрительномоторной реакции к концу рабочего дня отмечалось достоверное удлинение времени ответной реакции.

Группа специалистов исследовала динамику артериального давления и частоты пульса у врачей Воронежской СЭС в течение рабочего дня. Результаты показали, что существенных изменений в величине кровяного давления у врачей санитарно-эпидемиологических станций не произошло, но в отдельных случаях были отмечены сдвиги в показателях артериального давления. В то же время авторы отмечают, что небольшое число исследований не дает основания для каких-либо основательных выводов.

Г. Е. Торский с соавторами, изучая физиологические сдвиги у врачей медсанчастей, выявили, что к концу рабочего дня у них в подавляющем большинстве случаев отмечается увеличение латентного периода слухо- и зрительномоторной реакции на простой и дифференцированный раздражитель, а также увеличение длительности скрытого периода на словесные раздражители. При этом наблюдалось снижение степени внимания при выполнении корректурных проб, снижение силы и выносливости мышц, а также изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Авторы расценивают полученные данные как показатели преобладания процессов торможения в коре головного мозга, свидетельствующие о развитии утомления. Более значительные физиологические сдвиги отмечены у стоматологов, хирургов, офтальмологов, менее выраженные — у терапевтов.

Ч. Ю. Виктрайтис и С. Д. Домаркене, исследуя труд и быт 75 научных сотрудников четырех научно-исследовательских медицинских институтов, использовали тесты Платонова и Вестерна. Физиологические реакции устанавливались в начале рабочего дня, перед обеденным перерывом, после перерыва (который длился 13 минут) и в конце рабочего дня. Исследования показали, что наивысшая работоспособность у исследуемых отмечалась до 12 часов. Затем утомляемость начинала резко возрастать. Азторы считают, что это связано с недостаточностью времени, которое отводилось на обеденный перерыв.

Наибольшее значение в изучении физиологии труда медицинских работников имеет, на наш взгляд, методика динамической радиотелеметрии с проведением радиопульсометрии, радиоэлектрокардиографии, радио-электроэнцефалографии и т. д.

Один из широко используемых методов оценки функционального состояния центральной нервной системы — электроэнцефалография с применением ритмической световой стимуляции. Изучение электроэнцефалографических сдвигов при умственной работе выявило изменения качества перестройки биотоков головного мозга и величины амплитуд биопотенциалов, синхронизированных с ритмом подаваемых световых раздражений.

Исследования, проведенные С. Д. Хоружей, показали, что динамика электроэнцефалографических показателей при непродолжительной умственной нагрузке средней трудности указывала на сдвиги функционального состояния головного мозга в сторону повышения возбудимости. Но более значительная умственная работа сопровождалась снижением функционального состояния коры головного мозга.

При проведении психофизиологических исследований необходимо учитывать возраст испытуемых, стаж работы по данной специальности, тип нервной деятельности, состояние здоровья и перенесенные заболевания. Имеют значение материально-бытовые условия, удаленность места жительства от работы и вид транспорта, вредные привычки, которые могут повлиять как на исходное состояние организма, так и на функциональные сдвиги, возникающие в процессе трудовой деятельности.

При проведении психофизиологических исследований в течение рабочего дня необходимо постоянно учитывать фазы работоспособности и стремиться в каждом отдельном случае выявлять их длительность, колебания в течение рабочей недели, месяца. Как известно, в течение рабочего дня выделяются 3 фазы работоспособности: фаза врабатывания, устойчивое рабочее состояние и фаза развития утомления.

Хорошим показателем является короткая, но полноденная фаза врабатывания, обеспечивающая формирование «рабочей доминанты», определяющей наиболее эффективное выполнение работы, что, в свою очередь, обусловливает переход во вторую фазу «устойчивого рабочего состояния».

Большое значение в укорочении фазы врабатывания имеет так называемое «предстартовое состояние»— мобилизация сил организма для предстоящей деятельности, особенно в случаях ее исключительной ответственности. Трудно переоценить значение этого состояния для хирурга перед сложной операцией. Обеспечивая предельную мобилизацию физических и духовных сил, опыта, знаний, хороший настрой на работу, «предстартовое состояние» определяет в конечном итоге успех предстоящего дела. Если по тем или иным причинам затягивается «фаза врабатывания» (например, у терапевта на амбулаторном приеме), может случиться, что первые больные могут быть недостаточно полно обеледованы, диагностика в этот период может быть расплывчатой, лечение — схематичным.

Внедрение ряда организационных мероприятий, обеспечивающих более быстрое формирование «рабочей доминанты», создающих приподнятое настроение, связанное с предстоящей интересной и плодотворной работой, — важнейшая задача научной организации медицинского труда.

Как известно, вторая фаза — «устойчивое рабочее состояние» — характеризуется высокой эффективностью трудовой деятельности. Она может поддерживаться в течение нескольких часов, но длительность этой фазы зависит от тяжести и напряженности труда, а также наличия благоприятных гигиенических, психологических и эстетических условий. Затем наступает снижение работоспособности — рассеивается внимание, увеличивается число ошибок. По материалам И. Л. Векслера, в этот период у врача наступает «кризис» диагностики: диагнозы начинают повторяться, снижается время, затрачиваемое на одного больного (темп ускоряется за счет снижения качества работы),

Чрезвычайно важно правильно выявлять периоды снижения работоспособности и, вводя перерывы или микропаузы, добиваться длительного сохранения достаточно высокой продуктивности работы и отдаления третьей фазы — «фазы развития утомления».

В настоящее время еще не разработаны четкие подходы, которые позволили бы определить интенсивность умственной нагрузки по тем или иным психофизиологическим показателям. Нередко при большой нагрузке, вызывающей перенапряжение, застойность раздражительного процесса обеспечивает сохранение высокого уровня умственной работоспособности на продолжительное время, иногда до конца работы. Это явление далеко не всегда можно считать хорошим показателем. А. И. Киколов указывает, что такое состояние организма является более опасным и серьезным для здоровья из-за того, что компенсаторно-адаптационные механизмы от слишком большого перенапряжения и перевозбуждения уже не в состоянии проявлять свою защитную реакцию и даже препятствуют наступлению запредельного торможения. В этом кроется одна из причин того, что многие исследователи находят заболевания сердечно-сосудистой системы (в частности, гипертоническую болезнь) у людей умственного труда (в том числе у врачей) в несколько раз чаще, чем у людей физического труда.

Вопросам психологии медицинского труда до последнего времени уделялось сравнительно мало внимания. Между тем психологические исследования — важнейший инструмент в деле совершенствования трудовой деятельности, в облегчении работы и сохранении здоровья человека.

Психология труда помогает выявить резервные возможности человеческого организма, необходимые для быстрого решения сложных задач. Одна из важных проблем в этой области — разработка рекомендаций, методических приемов, направленных на ускоренное и качественное освоение врачами и медицинскими сестрами трудовых навыков, необходимых в профессиональной деятельности. Эта задача особенно актуальна в настоящее время в связи с широким внедрением в медицину сложной диагностической и лечебной электронной аппаратуры, осуществлением сложнейших оперативных вмешательств с использованием уникальной аппаратуры, которая к тому же еще постоянно модернизируется.

Еще раз хочется подчеркнуть необходимость разработки мероприятий по созданию здорового «психологического климата» в коллективе больницы или поликлиники, улучшению личного отношения медицинских работников к своему труду.

Убедительно доказано: положительная психологическая атмосфера в коллективе повышает эффективность труда, его качество. Правильные взаимоотношения между сотрудниками, на наш взгляд, в значительной мере зависят от четкого и адекватного разграничения сфер деятельности среди членов коллектива, детальной разработки прав и обязанностей каждого сотрудника.

Большим подспорьем в этом могут служить должностные инструкции, разработанные для каждой категории медицинских работников. Они должны быть предельно конкретны, предусматривать права и обязанности сотрудника с учетом его образования и специальной подготовки.

Несомненное положительное значение имеют мероприятия, направленные на улучшение личного отношения медицинских работников к своему труду. Необходимо повышать привлекательность медицинского труда, повышать моральную и материальную заинтересованность медицинского работника.

Быстрое развитие новой сложной медицинской техники, насыщенной электронными устройствами, делает особенно актуальной задачу детального психологического изучения труда медиков в конкретных условиях того или иного рабочего места, с тем или иным специальным оборудованием. По сути дела, в настоящее время медицинский работник нередко оказывается совершенно психологически неподготовленным к использованию сложной современной аппаратуры. Как проводится, например, отбор и специальная профессиональная подготовка врача-реаниматра? Учитываются ли при этом тип высшей нервной деятельности врача, быстрота его реакции в угрожающих моментах для жизни больного?

Разработка детальных профессиограмм всех основных медицинских специальностей поможет использовать психофизиологические данные при профессиональном отборе и обучении, при рациональной организации рабочих мест и правильном распределении прав и обязанностей сотрудников и т. д.

Научная организация труда, ее важнейшие компоненты, такие, как профессиональная ориентация и профессиональный отбор, нормирование труда, материальное и моральное стимулирование, создание здоровых санитарно-гигиенических, психофизиологических и эстетических условий труда, разработка критериев его качества, поиск путей повышения коэффициента полезного действия каждого работника при максимальном сохранении его здоровья неразрывно связаны с необходимостью детального изучения существа, содержания каждой профессии, условий, в которых осуществляется данная работа.

Разработка профессиограмм, к которой мы приступили, позволит при помощи математических расчетов дать более точную (в баллах) оценку той или иной врачебной профессии.

Многие медицинские специальности предъявляют повышенные требования к организму врача, его нервной системе, органам чувств и т. д.

В настоящее время профессиональный отбор в медицинских учреждениях практически не проводится, что сопряжено с немалыми материальными и моральными потерями. Нередко врач вынужден после нескольких лет работы менять специальность. В первую очередь, по-видимому, необходим строгий профессиональный отбор с использованием ряда психологических и физиологических тестов.

Материалы профессиограмм найдут широкое применение при разработке рациональных режимов труда и отдыха, оптимальной длительности рабочего дня, недели, отпуска врачей. Осуществление нормирования труда с учетом основных данных профессиограммы позволит повысить производительность труда медицинских работников.

И, наконец, профессиограммы помогают выявлять те или иные стороны врачебной деятельности, неблагоприятные для здоровья, и намечать в каждом конкретном случае комплекс мероприятий, направленных на оздоровление условий труда врачей.

В разработанную нами модель (см. рис. 1) предварительно включены 6 разделов: санитарно-гигиеничес-кие условия труда, эстетические условия труда, психологическая характеристика, физиологическая характеристика, состояние здоровья врачей данной профессии, возможность возникновения профессионального заболевания и социальная характеристика профессии. Каждый из шести разделов, в свою очередь, подразделяется на ряд показателей. В данной модели их 16. Каждому из 16 показателей в профессиограмме отводится сектор, причем с учетом важности того или иного показателя сектора различаются на большие, средние или меньшие. Каждый из секторов, в свою очередь, делится на 4 части, меньшая часть сектора (у центра профессиограммы) соответствует наименьшему значению того или иного показателя и, наоборот, большой сектор — наибольшему значению показателя. Для перехода от моделей к разработке научно обоснованных профессиограмм основных врачебных специальностей необходимо проведение комплекса санитарно-гигиенических, психофизиологических и социально-гигиенических исследований с последующей тщательной статистической обработкой полученных данных.

Нет нужды создавать 173 профессиограммы на каждую врачебную специальность. Очевидно, нужны типовые профессиограммы, характерные для целой группы врачебных специальностей. Например, профес-сиограмма врача терапевтического или хирургического профиля и т. д.

В этой связи хотелось бы сказать несколько слов о специализации труда работников медицины. По-видимому, она достигла своего предела. Вряд ли следует поощрять дальнейшее дробление медицинских специальностей. Узкий специалист, не видящий «за деревьями леса», организм как целое — специалист с изъяном. Интеграция в медицине должна уравновешивать, сдерживать или просто дополнять специализацию. Специализация без интеграции — пагубный путь для медицины.

На наш взгляд, в медицине все явственнее вырисовываются пределы, за которыми специализация теряет свою правомерность — экономические, психологические и социальные «границы». Наблюдается увеличение суммарных затрат врачебного труда на каждого больного (вместо 1—2 врачей его обследуют и лечат до 10 специалистов). Увеличивается время, которое тратится на обследование и лечение одного больного. Хорошо известно наращивание койко-дней в стационаре из-за того, что пациента не посмотрел такой-то или такие-то специалисты. Таковы экономические границы специализации. Общество не может позволить себе ненужные экономические затраты, в том числе связанные с медицинской помощью.

Психологическая граница специализации определяется однообразием, монотонностью деятельности узкого специалиста. Возникает неудовлетворенность своей специальностью: «надоедает всю жизнь крутиться на одном и том же небольшом пятачке банальной патологии». Однообразие и монотонность ускоряют утомление, которое может иногда привести к переутомлению.

Социальная граница специализации заключается в снижении творческого начала в труде, оскудении его содержательности.

Таковы наши некоторые соображения по большой и важной проблеме — психофизиологии труда медицинских работников.

5 января 1973 года.

содержание

Отзывы о статье (0) / +добавить